24/11/2020
24/11/2020
24/11/2020

Транс*жінки, гормональна терапія та лікування ВІЛ: деякі рекомендації. Частина 2

У попередньому матеріалі ми розглянули особливості питання безперервного догляду у лікуванні ВІЛ у випадку транс*жінок, фемінізуючу гормонотерапію, супутні захворювання та керівні принципи антиретровірусної терапії (АРТ).

Продовжуємо публікацію матеріалів дослідження про вплив PrEP на профілактику зараження ВІЛ у транс*жінок, а також про методи дослідження антиретровірусних препаратів та компонентів фемінізуючого гормонального лікування.

Транс*жінки та PrEP

Використання емтрицитабіну та ТДВ для PrEP має важливий медико-біологічний вплив на профілактику зараження ВІЛ. Нещодавнє додаткове дослідження випробувань iPrEx виявило, що у транс*жінок нижчий рівень сприйняття ліків, ніж у не-транс* чоловіків, що практикують секс з чоловіками (ЧСЧ). Ба більше, транс*жінки можуть виражати занепокоєння потенційною взаємодією між фемінізуючим гормональним лікуванням та PrEP, через що вірогідність того, що ВІЛ-негативні транс*жінки прийматимуть PrEP, знижується.

Потенційні взаємодії між антиретровірусними курсами лікування та фемінізуючим гормональним лікуванням

Діючі керівні принципи для медичного обслуговування транс*людей не розглядають взаємодії між АРТ та гормональною терапією, проте потенційні взаємодії можуть існувати.

Багато антиретровірусних препаратів засвоюється через цитохромну систему P450, що відкриває шлях для взаємодії між препаратами, які використовують той самий шлях, і це часто приводить до непередбачуваних змін. Більшість досліджень, що вивчали взаємодію між антиретровірусними препаратами та естрогенами, в основному фокусувалися на оральних контрацептивах (ОК), адже основне занепокоєння викликав вплив на ефективність контрацептивів для ВІЛ-позитивних не-транс*жінок.

Етиніл естрадіол, який є основним компонентом ОК, в основному засвоюється через ферментний шлях цитохрома P450 3A4 (CYP3A4), що викликало занепокоєння через взаємодію між ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (ННІЗТ) ефавіренцем та невірапіном, які є стимуляторами CYP3A4, з інгібіторами протеази (ІП), які засвоюються та є сильнодіючими блокаторами CYP3A4.

Розуміння можливостей для взаємодії важливе, бо несприятливе підвищення рівнів естрогену чи антиретровірусних препаратів може викликати серйозні побічні ефекти, водночас зниження рівнів цих препаратів може спричинити втрату ефекту зниження активності вірусу (loss of virologic suppression) чи неповноцінну фемінізацію.

У якісних дослідженнях транс*жінки повідомляли про свій страх, що АРТ може обмежити ефект гормонів. Це серйозна засторога для цієї групи населення. Транс*жінки відповіли, що якби вони постали перед подібною дилемою, гендерно-підтверджуючий догляд для них був би у більшому пріоритеті, аніж лікування ВІЛ. Це підкреслює важливість науково обґрунтованих даних про взаємодію між препаратами.

Методи

Для того, аби визначити дослідження антиретровірусних препаратів та компонентів фемінізуючого гормонального лікування, автори цієї статті знайшли англомовні статті 1995-2015 року випуску за допомогою PubMed (MEDLINE), CINAHL та EBSCOhost.

Медичні предметні рубрики (Medical Subject Headings, MeSH) термінів для АРТ («антиретровірусний», «ВААРТ», «анти-ВІЛ препарати» («Antiretroviral», «HAART», «Anti-HIV Agents»)) були співставлені з фемінізуючими гормональними препаратами («спіронолактон», «фінастерид», «антагоніст гонадотропін-вивільняючого гормону», «GnRH», «лейпролід», «горезелін»). Блокатори андрогенів також були співставлені з «взаємодіями».

Автори розглянули анотації для визначення доречності і в подальшому зробили повний огляд текстів для абстракції даних. Критеріями включення були первинні фармакокінетичні дослідження та дослідження взаємодій між препаратами, які оцінювали взаємодію між антиретровірусними препаратами та естрогенами чи блокаторами андрогенів. Додаткову інформацію було здобуто завдяки фармакокінетичним даним, зазначеним в інструкціях до застосування для антиретровірусних препаратів та вищезгаданих антиандрогенів, а також сайту Ліверпульського університету, присвяченому взаємодіям між анти-ВІЛ препаратами та іншими медикаментами і керівним принципам DHHS стосовно використання антиретровірусних препаратів ВІЛ-інфікованими дорослими та підлітками.

Результати та обговорення

Фемінізуючі гормони

Автори розглянули 165 статей, що містили згадки про фемінізуючі гормональні препарати. Вони були розглянуті згідно доречності, що звузило список до 26 статей, серед яких 8 були рецензіями. З усіх 18 статей, що залишилися, одна згадувала АРТ препарат, який вже не використовується, і ще одна розглядала експериментальний препарат. Тож для цього матеріалу використано 16 статей.

15 статей базувалися на реальних фармакокінетичних дослідженнях взаємодій між препаратами in vivo, і одна стаття базувалася на клінічному дослідженні (in vitro). Всі доступні дослідження оцінювали взаємодію між АРТ та ОК, але не з іншими фемінізуючими гормонами. Всі дослідження з не-транс*жінками, де участь брали від 10 до 34 учасників. В 11 дослідженнях всі учасники були ВІЛ-негативними.

Існує кілька досліджень взаємодії між екзогенним естрогеном та АРТ, і вони всі досліджували вплив ОК. І, хоча ми можемо розмірковувати про напрямок взаємодій, базуючись на цих даних, воно може не відображати дійсні взаємодії, які можуть трапитися за використання тих типів та дозування естрогенів, які застосовуються у фемінізуючій гормонотерапії.

В одному огляді зазначено, що у багатьох дослідженнях ІП та ННІЗТ виявлено невідповідності у напрямку та рівні взаємодій, переважно через різницю в дизайні досліджень та курсу прийому ОК.

У таблиці, наведеній нижче, підсумовано всі відомі впливи АРТ на етиніл естрадіол. Потенційна втрата вірусологічної супресії як результат взаємодії між етиніл естрадіолом та АРТ трапляється лише з ампренавіром, непосиленим фосампренавіром та ставудином, хоча останнє підтверджується лише одним лабораторним дослідженням лімфоцитів периферичної крові. Проте було би розсудливо рекомендувати уникати ці АРТ препарати у процесі лікування транс*жінок, що отримують фемінізуючі гормони.

Наразі немає фармакокінетичних досліджень взаємодій між АРТ та спіронолактоном чи фінастеридом. Інструкції до препаратів, керівні принципи DHHS та сайт взаємодій між ВІЛ препаратами так само не відмітили потенційних взаємодій між цими препаратами. Фінастерид є інгібітором альфа-редуктази 2 типу, який блокує перетворення тестостерону на 5-альфа-дигідротестостерон (ДГТ). Хоча фінастерид в основному засвоюється через CYP3A4, це не має ніякого впливу на цитохромну систему 450. Тож маловірогідно, що це має вплив на рівні АРТ.

Коли фінастерид приймається разом з етравірином, ефавіренцем чи невірапіном, це може призвести до знижених рівнів фінастериду, але клінічна значимість цього невідома. Спіронолактон, який найчастіше виписується для фемінізації у США, також засвоюється через цитохромну систему 450. Проте ніяких суттєвих взаємодій між препаратам та АРТ не відбувається через цей механізм. GnRH агоністи лейпролід та гореселін – обидва засвоюються через внутрішньосудинний та позасудинний гідроліз амінокислот С-кінця, за яким слідує виділення сечі. З цими препаратами не було проведено жодних фармакокінетичних досліджень взаємодії між препаратами.

Особливу увагу транс*жінки мають звернути на те, що анти-андрогени можуть бути непотрібними для медичного переходу, бо ВІЛ-інфекція часто має зв’язок із низьким рівнем тестостерону. Дослідження ВІЛ-позитивних людей з чоловічим приписним гендером показали переважання гіпогонадизму орієнтовно в 25%. Перед початком гормонотерапії варто перевірити рівень загального тестостерону.

Цей огляд не знайшов доказів клінічно значимих взаємодій між АРТ та фемінізуючими гормонами (етиніл естрадіол), що використовуються для медичного переходу. Хоча можлива підвищена вірогідність серцево-судинних захворювань (ССЗ) та остеопорозу серед транс*жінок, що живуть із ВІЛ, насторожує, вона підкреслює важливість залучення до первинної медичної допомоги з ВІЛ, яка, як зазначено вище, може бути збагачена завдяки гормонотерапії та іншим гендерно-підтверджуючим послугам.

Залучення до послуг первинної медичної допомоги сприятиме проведенню відповідних медичних оглядів, а також визначенню та зменшенню тих факторів ризику ССЗ, які можливо змінити, приміром, паління, гіперліпідемія, надмірна вага чи ожиріння.

Насправді, об’єднання лікування ВІЛ з гормонотерапією та іншими аспектами гендерно-підтверджуючого догляду може призвести до синергічних покращень, що можна помітити на прикладі інших медичних контекстів. Початковий аналіз даних, проведений у рамках досліджень MD, діючою ініціативою HRSA SPNS Transgender Women of Color, розкрив зв’язок між поточним використанням АРТ, невизначуваним вірусним навантаженням (undetectable viral load) та отриманням первинної медичної допомоги з ВІЛ протягом останніх шести місяців та отриманням рецепту на гормони від надавача первинної медичної допомоги з ВІЛ (на противагу іншим джерелам).

Висновки

Хоча дані досліджень естрогенів та АРТ беруться переважно з даних про ОК, є вірогідність того, що, окрім ампренавіру, непосиленого фосампренавіру та, можливо, ставудину, не існує клінічно значимих взаємодій між фемінізуючим курсом лікування/терапії та АРТ. Ці дані також важливі для попередження зараження ВІЛ серед ВІЛ-негативних транс*жінок, що знаходяться у зоні ризику, які утримуються від використання PrEP, доки не з’явиться чітка інформація про потенційні взаємодії між TDF та фемінізуючою гормонотерапією.

Лікарі повинні зберігати пильність з метою визначення потенційних чи дійсних взаємодій між гормонотерапією та АРТ, а також приймати відповідні заходи з точки зору медицини чи освіти пацієнтів. Ідеться про моніторинг рівня естрадіолу під час АРТ для оцінки підвищеного чи субтерапевтичного рівня, а також постійний моніторинг вірусного навантаження.

Лікарям слід мати на увазі можливе збільшення ССЗ та остеопорозу серед ВІЛ-позитивних транс*жінок, що приймають гормони, і намагатися визначити та зменшити фактори ризику, які можна змінити.

Існує нагальна потреба у подальших дослідженнях, особливо у дослідженнях фармакокінетики та фармакодинаміки, для оцінки взаємодії між оральним, ін’єкційним та трансдермальним естрадіолом і АРТ.

Також необхідно більше досліджень впливу гормонотерапії на стан здоров’я ВІЛ-позитивних транс*жінок у довготривалій перспективі, не лише для того, аби оцінити негативні наслідки, а й для оцінки можливого впливу гормонів на довгострокові результати, які стосуються ВІЛ. Приміром, на залучення до медичної допомоги та придушення вірусу, а також на потребу у профілактиці захворювань.

Основне обмеження цього огляду – відсутність доказових даних, які могли би підтримати рекомендації для транс*жінок, що живуть із ВІЛ. Велике значення має включення сексуальної орієнтації та гендерної ідентичності до національної системи моніторингу, а також до перспективних досліджень, що вивчають стан здоров’я транс*людей, що користуються послугами для медичного переходу. У довготривалій перспективі це дозволить зібрати достовірніші дані, на основі яких можна буде побудувати керівні принципи для надання медичної допомоги.

Переклад: Кей
За матеріалами дослідження:
“Transgender women, hormonal therapy and HIV treatment:
a comprehensive review of the literature and recommendations for best practices”

How useful was this post?

Click on a star to rate it!

Average rating / 5. Vote count:

No votes so far! Be the first to rate this post.

Spread the love