Вступ

Дослідження показали, що частка транс*жінок, уражених ВІЛ, непропорційна, загалом за підрахунками 19,1% транс*жінок у світі хворі на ВІЛ. Після отримання діагнозу, ВІЛ-позитивні транс*жінки мають проблеми з доступом до ефективного лікування ВІЛ, про що свідчать низькі показники вірусологічної супресії та висока смертність через ВІЛ.

Такі негативні наслідки ВІЛ пов’язують з багатьма соціокультурними та структурними бар’єрами, які негативно впливають на залучення транс*жінок до безперервності нагляду у лікуванні ВІЛ (HIV care continuum).

Керівні принципи фемінізуючої гормонотерапії для транс*жінок рекомендують комбінацію естрогенів та інгібіторів андрогенів. Фармакокінетичні дослідження показали, що певні агенти антиретровірусної терапії (АРТ), як, наприклад, інгібітори протеази (ІП), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ) та кобіцистат, вступають у реакцію з етинілестрадіолом, який є ключовим естрогенним компонентом оральних контрацептивів (ОК).

Мета цієї статті – розглянути гормональні курси лікування, які використовують транс*жінки, підсумувати вже відомі взаємодії між препаратами (ВП), а саме між фемінізуючою гормонотерапією та АРТ, а також надати рекомендації щодо лікарняного нагляду.

Висновки

Наразі недостатньо даних, аби говорити про ВП між АРТ та фемінізуючою гормонотерапією, яку використовують транс*жінки. Існує нагальна потреба у подальших дослідженнях у цій сфері, особливо у фармакокінетичних дослідженнях, що дослідили би напрям та ступінь взаємодій між оральним, ін’єкційним та трансдермальним естрадіолом і АРТ. Лікарі мають бути насторожі щодо можливих взаємодій і контролювати гормональні рівні, якщо виникне занепокоєння.

Також є потреба у дослідженні впливу гормонотерапії та гендерно-підтверджуючого догляду (gender-affirming care) на стан здоров’я ВІЛ-позитивних транс*жінок у довгостроковій перспективі.

Незважаючи на те, що невелика кількість країн використовує такі методи спостереження за ВІЛ-інфікованими людьми, які дозволяють визначити транс*людей, – глобальні оцінки свідчать про збільшений ВІЛ-тягаря (increased HIV burden) серед транс*жінок, разом з поширеністю ВІЛ у 19,1%, а також імовірністю інфікування ВІЛ, що у 48 разів перевищує цей показник для населення загалом.

Хоча існує обмежена кількість досліджень захворюваності на ВІЛ, два дослідження свідчать про те, що захворюваність серед транс*жінок складає від 3,4 до 7,8 на 100 людино-років. Це означає, що вони мають найбільший ризик інфікування ВІЛ.

Транс*жінки та безперервність догляду у лікуванні ВІЛ

Транс*жінки стикаються з цілою низкою психосоціальних викликів, що ускладнюють їхній доступ та дотримання процедур з лікування ВІЛ. Приміром, обмежений доступ та уникнення лікування через стигму і попередній негативний досвід з лікарями, надання пріоритету гендерній терапії та занепокоєність негативними взаємодіями між АРТ препаратами та гормонотерапією.

Соціальна та економічна маргіналізація через трансфобію (негативне соціальне ставлення до транс*людей) часто є причиною бідності та нестабільної ситуації з житлом, відчуження в родині, обмеженої формальної освіти, обмеженої соціальної підтримки, психічних розладів, (емоційних) травм, віктимізації, зловживання психоактивними речовинами та залучення до секс-роботи, часто у ранньому віці (14-20 років). Ці фактори можуть призвести до відсутності або пізнього залучення до програм із лікування ВІЛ та поганого стану здоров’я.

Дані про безперервність догляду у лікуванні ВІЛ серед транс*жінок обмежені через інформаційне та інституційне «стирання» (erasure) транс*жінок у процесі збору даних та дослідження. Дані ВІЛ тестувань свідчать про те, що у ВІЛ-позитивних транс*жінок нижчий шанс дізнатися про свій ВІЛ статус, аніж у населення в цілому, незважаючи на їхній підвищений ризик інфікування ВІЛ.

Мелендез та інші також розкрили невідповідності у АРТ у одній з клінічних баз, де відсоток транс*жінок, що отримували АРТ, був меншим за відсоток не-транс*людей (59% та 82% відповідно). Навіть якщо транс*жінки отримували АРТ, вірогідність того, що вони дотримувалися курсу лікування, була значно меншою. Дослідження вірусного інфікування спільноти Сан-Франциско показало, що серед транс*жінок вірусне інфікування було майже втричі вище за вірусне інфікування не-транс*людей, що співпадало з низькими показниками АРТ.

Дослідження, яке оцінювало безперервність догляду серед транс*жінок Сан-Франциско, у яких нещодавно діагностували ВІЛ, виявило, що 77% повідомили про те, що були направлені до первинної медичної допомоги протягом перших трьох місяців після отримання діагнозу, 65% приймали АРТ, але лише у 44% був досягнутий рівень вірусного навантаження, що не визначається (до 200 копій/мл). Це дослідження скоріше за все є надто оптимістичним, адже багато транс*жінок можуть бути не залучені до лікування, але індикатори однаково не дотягують до цілей ЮНЕЙДС 90-90-90.

Гормонотерапія для транс*жінок

Гормонотерапія – один з аспектів гендерно-підтверджуючого догляду, що є частиною медичного переходу (transition). Гендерне підтвердження в клінічному середовищі включає не тільки гормони, а й створення сприятливого/привітного середовища, що передбачає використання обраних пацієнтами імен та займенників, або залучення персоналу, що має знання у сфері проблем здоров’я транс*людей.

Бажання отримати гендерно-підтверджуючий догляд, приміром, гормонотерапію, є критичним фактором, який може як виступати в ролі допоміжного засобу, так і вимагати спеціальних вимог для ефективного залучення до медичної допомоги хворим на ВІЛ. Окремі повідомлення від медичних закладів свідчать про те, що гормонотерапія може бути стимулом для транс*жінок звертатися за АРТ та дотримуватися курсу лікування.

Мета фемінізуючої гормонотерапії – стимулювання вторинних статевих характеристик дійсного/підтвердженого гендера (affirmed gender) та зменшення статевих характеристик гендера, що був приписаний при народженні. Для транс*жінок фемінізуючий «курс лікування» (regimen) передбачає використання інгібітору андрогену разом з естрогеном. Наразі існує багато варіацій подібного курсу лікування.

Фемінізуючий гормональний курс лікування має сприятливий ефект, включно зі збільшенням розміру грудей, пом’якшенням шкіри, сповільненням андрогенетичної втрати волосся та перерозподілом жиру. Проте він не має ефекту для волосся на бороді чи голосу, тож для них рекомендується лазерне видалення волосся/електроліз та терапія голосу.

У Сполучених Штатах спіронолактон, який є антагоністом мінералокортикоїдного рецептора з анти-андрогенними властивостями, часто використовується для блокування андрогенів. Ципротерону ацетат та антагоністи гонадотропін-вивільняючого гормону (або GnRH) – це найпопулярніші блокатори андрогенів в Європі. Естроген може бути введений орально, внутрішньом’язово чи трансдермально.

Всесвітня професійна асоціація здоров’я транс*людей (World Professional Association of Transgender Health, WPATH) нещодавно опублікувала рекомендації щодо здоров’я транссексуальних, трансгендерних людей та людей, що не відповідають гендерним нормам (transsexual, transgender and gender non-conforming people). Ці рекомендації широко застосовуються у США та в усьому світі. Кілька країн також опублікували власні керівні принципи, які відображають місцеву доступність на припустимість гормональних формулювань.

Застосування фемінізуючої гормонотерапії серед транс*жінок

Відсоток транс*жінок, які вирішують приймати гормони, суттєво відрізняється залежно від країни через різницю в доступності естрогенів та блокаторів андрогенів, їхній вартості, а також в тому, як до них можна отримати доступ (лише через медичні джерела чи без рецепту). Окрім того, деякі транс*жінки вирішують не приймати гормони через особисті причини, медичні протипоказання або через причини, пов’язані з їхньою ідентичністю.

Найвищий відсоток транс*жінок, які приймають гормони, у країнах, де доступ до них можливий без рецепта, а також де вищий рівень толерантності до транс*людей. Приміром, в Таїланді, за даними досліджень, від 73 до 94 відсотків транс*жінок приймають гормони, з яких 60% дістають гормони за межами системи медичних закладів.

Найнижчий рівень використання гормонів без рецепту в Канаді та Великобританії, де гормони доступні для транс*клієнтів через систему охорони здоров’я безкоштовно. Використання гормонів без рецепту пов’язане з меншим об’ємом знань про клінічні керівні принципи та побічні ефекти гормонів. Люди, які приймають гормони без рецепта, зазвичай роблять це через ускладнений доступ до гендерно-підтверджуючого догляду, тож менш імовірно, що вони роблять це під належним наглядом чи застосовуючи оптимальний курс лікування.

Як етиніл естрадіол (сильнодіючий естроген та компонент ОК), так і кон’югований кінський естроген вже не є рекомендованими фемінізуючими препаратами через підвищений ризик венозної тромбоемболії. Незважаючи на це, ці препарати транс*жінки часто використовують для медичного переходу за межами системи медичних закладів.

Супутні захворювання та інші фактори

Після появи АРТ люди, які живуть з ВІЛ, отримали шанс на довше і здоровіше життя. Проте зросло усвідомлення того, що люди з ВІЛ часто страждають через певні стани здоров’я, які пов’язані з віком, і ці стани мають особливі застороги для ВІЛ-позитивних жінок, що проходять гормонотерапію.

Є дані про те, що ВІЛ-позитивні люди, а також ВІЛ-негативні люди, які приймають тенофовір дизопроксил фумарат (TDF) для перед-контактної профілактики (або PrEP), частіше стикаються з низькою щільністю кісток. Це становить особливу загрозу для транс*жінок, адже гормони мають прямий вплив на метаболізм кісток.

Є докази того, що ризик остеопенії та остеопорозу може підвищуватися у транс*жінок навіть до початку гормонотерапії. Серед причин можна назвати зменшене залучення до спорту, що призводить до зниження м’язової маси та тонусу, а також зниження рівня вітаміну D.

Наразі дані щодо ризику остеопенії після початку фемінізуючого курсу не сходяться, бо різні дослідження свідчать про збільшення, зменшення та відсутність змін у щільності кісток. Різниця в результатах може бути через застосовані курси лікування (хтось використовував вільні блокатори андрогенів впродовж певного часу, перш ніж перейти до введення гормонів) та протяжність подальших досліджень. Відомі фактори ризику остеопорозу пов’язані з недостатнім використанням гормонів після гонадектомії чи використанням блокаторів андрогенів без або з недостатньою кількістю естрогену. GnRH агоністи також можуть призвести до короткострокового зниження щільності кісток.

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) – це ще один предмет занепокоєння для транс*жінок, які живуть з ВІЛ. Нещодавнє перспективне дослідження продемонструвало підвищену смертність через ССЗ серед транс*жінок з ВІЛ. Фемінізуюча гормонотерапія може бути незалежним фактором ризику для ССЗ. Проте ця група населення також має підвищений ризик ССЗ через низку інших факторів, зокрема, паління, ожиріння, діабет та дисліпідемія.

Задокументований високий рівень ССЗ серед людей з ВІЛ робить це додатковим ризиком для ВІЛ-позитивних транс*жінок, що приймають гормони. За відсутності клінічних випробувань, які оцінювали би стани здоров’я, пов’язані з різними курсами гормонів, лікарі підтримували використання трансдермальних естрогенів для тих, що мали історію ССЗ чи переважання факторів ризику, базуючись на дослідженнях жінок після менопаузи.

Керівні принципи для АРТ

Мета лікування ВІЛ – покращення стану здоров’я людей, що живуть із ВІЛ та зменшення передачі ВІЛ.

Існує п’ять класів антиретровірусних препаратів, які мають різні механізми дії протягом циклу життя ВІЛ. Ефективні курси лікування зазвичай містять АРТ, що має принаймні три препарати. Початковий курс лікування зазвичай складається з трьох препаратів з двох класів, найчастіше нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) разом із ненуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази (ННІЗТ), інгібітором протеази (ІП) чи інгібітором переносу молекулярного ланцюга інтегрази (ІПМЛІ). Інші два антиретровірусні препарати блокують доступ ВІЛ до людських клітин за допомогою різних механізмів, антагоністів хемокінового рецептора CCR5 та інгібіторів злиття.

Нещодавнє оновлення керівних принципів лікування ВІЛ від Всесвітньої організації охорони здоров’я (WHO) розширило доступ до АРТ для всіх осіб, незалежно від кількості клітин CD4. Це означає, що більше 9 млн людей, включно з багатьма транс*людьми, тепер мають право на отримання АРТ. Тож саме час для того, аби визначити, чи впливає гормонотерапія на АРТ загалом чи на її профіль негативних наслідків (adverse effect profile of ART).

Рекомендації для початкового антиретровірусного курсу лікування у різних країнах різні, залежно від таких факторів, як вартість, доступність типових препаратів, профіль негативних наслідків та наявність супутніх захворювань.

Керівні принципи WHO  рекомендують початковий курс лікування, що складається з двох НІЗТ (ламівудин (3TC) або емтрицитабін (FTC)) разом із TDF та ННІЗТ ефавіренцем (EFV), або, за його відсутності, з невірапіном (NVP).

Інший варіант НІЗТ, який можна використовувати замість TDF, – це зидовудин (ZDV). У США в основному використовуються два керівні принципи: Міжнародної антиретровірусної спільноти-США (International Antiviral Society-USA Panel) та Панелі з антиретровірусних керівних принципів для дорослих та підлітків Міністерства охорони здоров’я і соціальних служб США (Department of Health and Human Services (DHHS) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents). Обидві організації рекомендують використовувати ІПМЛІ, наприклад, долутегравір чи елвітегравір, під час початкового курсу лікування, а також ІП дарунавір разом із двома НІЗТ (TDF, FTC чи 3TC). Проте існують незначні розбіжності у рекомендаціях стосовно інших препаратів.

Про вплив PrEP на профілактику зараження ВІЛ у транс*жінок, а також про методи дослідження антиретровірусних препаратів та компонентів фемінізуючого гормонального лікування – читайте у наступній частині.

Переклад: Кей
За матеріалами дослідження:
“Transgender women, hormonal therapy and HIV treatment:
a comprehensive review of the literature and recommendations for best practices”